Dipendenza da Sostanze

La dipendenza da sostanze è un disturbo psichiatrico inserito nel DSM-IV-TR (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) nella categoria dei disturbi correlati a sostanze. Essa si manifesta essenzialmente in un gruppo di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici indicativi di un soggetto che fa uso continuato di una sostanza nonostante la presenza di problemi significativi correlati ad essa. Vi è una modalità di autosomministrazione reiterata, che solitamente risulta in tolleranza, astinenza e comportamento compulsivo di assunzione della sostanza, alimentato da un impulso irrefrenabile di utilizzo della stessa (craving).

La diagnosi clinica

Secondo il DSM-IV-TR per diagnosticare la dipendenza occorre che siano presenti almeno tre dei seguenti sintomi e che essi persistano per almeno 12 mesi:

Tolleranza: il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato poiché l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza porta più o meno velocemente ad un effetto notevolmente diminuito. Il grado in cui si sviluppa la tolleranza varia enormemente fra le sostanze e la stessa sostanza può far sviluppare vari gradi di tolleranza dovuti ai suoi diversi effetti sul sistema nervoso centrale.
Astinenza: una modificazione patologica del comportamento, con sintomi fisiologici e cognitivi concomitanti, conseguente alla cessazione o alla riduzione dell’assunzione di una sostanza precedentemente assunta in modo pesante e prolungato. Dopo aver sviluppato spiacevoli sintomi di astinenza, la persona tende ad assumere la sostanza per attenuare o evitare quei sintomi, tipicamente facendo uso della sostanza durante tutto il giorno e iniziando presto dopo il risveglio. Anche i sintomi di astinenza, che sono di solito opposti agli effetti acuti della sostanza, variano enormemente fra le classi di sostanze.
La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per un periodo più lungo di quanto inteso in origine dal soggetto (per es., egli può continuare a bere fino ad essere gravemente intossicato nonostante avesse stabilito il limite di una bevuta soltanto).
Il soggetto esprime un desiderio persistente di ridurre o regolare l’uso della sostanza; inoltre, spesso vi sono stati molti sforzi infruttuosi di diminuire o interrompere l’uso.
Una grande quantità di tempo viene spesa per ottenere la sostanza, per usarla, o per ristabilirsi dai suoi effetti. In certi casi di dipendenza, virtualmente tutte le attività quotidiane della persona ruotano intorno alla sostanza.
Importanti attività sociali, lavorative o ricreative possono essere abbandonate o ridotte a causa dell’uso della sostanza; il soggetto può, così, ritirarsi da attività familiari o abbandonare hobbies a seguito dell’utilizzo continuo della sostanza in privato o con amici.
Nonostante sia riconosciuto il ruolo della sostanza nel contribuire a creare un problema psicologico o fisico (per es., gravi sintomi depressivi o danno a qualche apparato organico), la persona continua a fare uso della sostanza. Il punto chiave nel valutare questo criterio non è tanto l’esistenza del problema, quanto, piuttosto, l’incapacità del soggetto di astenersi dall’uso della sostanza a dispetto delle prove evidenti delle difficoltà che essa provoca.

La diagnosi di dipendenza da sostanze può essere applicata a tutti i tipi di sostanze psicoattive ad eccezione della caffeina.

Un’importante manifestazione della dipendenza, che compare soprattutto con gli stimolanti del Sistema Nervoso Centrale, è il craving, ovvero un’attrazione, di intensità variabile, nei confronti di determinate sostanze psicotrope d’abuso. Al di sopra di una certa soglia, il craving acquista caratteristiche patologiche, con intense e gravi alterazioni psicofisiche che portano il soggetto a pensare unicamente alle sostanze da cui è attratto e ai mezzi con cui procurarsele. Esso rappresenta la principale causa di ricaduta nei soggetti dipendenti.

Accenni di neurobiologia

Gli studi neurobiologici sulle dipendenze da sostanze e l’alcolismo degli ultimi decenni hanno individuato delle alterazioni neurochimiche dei sistemi norepinefrinergici, serotoninergici, dopaminergici e del sistema degli oppiacei endogeni, una delle cause fondamentali della compulsione ad assumere una sostanza. La disfunzione di questi sistemi, non originata dagli effetti chimici della sostanza d’abuso, risulta dall’intreccio di specifiche condizioni genetiche e ambientali.

Ad esempio, l’iperattivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (asse HPA) potrebbe essere spiegata in termini evolutivi come retaggio di esperienze traumatiche vissute nei primi anni di vita: il rilascio di eccessive quantità di cortisolo (l’ormone dello stress), rilevate nei bambini con relazioni primarie insicure, si accompagna ad un’ipersensibilità dei recettori postsinaptici alla norepinefrina del sistema limbico – con il risultato di una maggiore sensibilità allo stress, difficoltà nella gestione delle emozioni, intensi stati di disagio e tensione.

I soggetti dipendenti da sostanze psicotrope (così come nelle new addiction) si contraddistinguono, inoltre, per valori al di sotto della norma nei livelli di serotonina, dopamina e oppiacei endogeni. Comportamenti compulsivi e di dipendenza determinano (sia attraverso l’azione diretta della sostanza psicotropa, sia in maniera indiretta, come nel caso del gambling, del sesso compulsivo e del binge eating) un aumento di dopamina nel nucleo accumbens e l’attivazione dei recettori postsinaptici degli oppiacei, i quali promuovono vissuti di gratificazione e di ricerca della novità.

Perché le persone assumono sostanze fino, talvolta, a diventarne dipendenti?

Il potere di attrazione che le droghe esercitano sulle persone può essere collegato alle credenze e alle aspettative che si riversano sui loro possibili effetti e sulla loro funzione di fornire un qualche tipo di risposta a bisogni e desideri personali, i quali possono riguardare diversi ambiti:

il bisogno di modificare, alterare e/o espandere gli stati di coscienza – ottenere cioè sensazioni e stati psicologici percepiti come piacevoli;
la ricerca di sensazioni forti, intense e inusuali – accompagnata, specie in adolescenza, dalla curiosità e dal desiderio di fare delle “esperienze sulla propria pelle”, di entrare in competizione con una sostanza, di sperimentare i propri limiti; insomma, di mettersi alla prova (tipico di personalità con alti tratti di sensation-seeking);
il bisogno di facilitazione sociale, di appartenenza e di prestigio – la sostanza, in tal senso, diviene un mezzo che consente di semplificare, migliorare o rendere più intense le relazioni con gli altri, favorendo comportamenti più sciolti, disinibiti e socievoli, spesso al fine di facilitare sentimenti di coesione nei confronti di un gruppo;
il bisogno di salvaguardare e migliorare l’immagine di sé – favorendo sentimenti di maggior efficacia e controllo personale, rafforzando l’autostima e attenuando autovalutazioni negative;
la ricerca di autonomia, di emancipazione, di sfida – l’esperienza con la droga rappresenta, talvolta, soprattutto per gli adolescenti, una sfida e una ricerca di occasioni concrete in cui verificare il grado di indipendenza emotiva raggiunta rispetto ai modelli e alle norme proposte dai genitori;
il bisogno di ridurre gli stati di disagio e di regolare le emozioni – la sostanza appare come un mezzo per ridurre, evitare e/o controllare emozioni negative quali ansia, angoscia, incertezza, tensione, depressione, etc. che possono scaturire da sentimenti di inadeguatezza, di scarsa fiducia in se stessi, di non essere all’altezza delle situazioni con le quali ci si confronta, in cui si teme di sbagliare e di non essere considerati dagli altri come si desidererebbe.

Tenendo conto, quindi, che l’uso di sostanze psicotrope risponde a bisogni così diversificati, la comprensione del perché le persone vi ricorrono dovrà considerare strettamente l’interazione di tre fattori principali: a) l’individuo con la sua storia; b) la sostanza con i suoi effetti; e c) le situazioni (ovvero il contesto sociale) che mettono in rapporto l’individuo con la sostanza.

Inoltre, effetti rinforzanti positivi delle sostanze psicotrope d’abuso (ad es., gli effetti piacevoli prodotti dalla sostanza) sono essenziali per lo stabilirsi della dipendenza; tuttavia, affinché essa possa mantenersi nel tempo è necessario che questi effetti rinforzanti positivi si accompagnino ad effetti rinforzanti negativi (ad es., i sintomi tipici della crisi di astinenza).

Riferimenti bibliografici

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Caretti V., La Barbera D. (2010) Addiction. Aspetti biologici e di ricerca, Milano: Raffaello Cortina Editore

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Windle M. (2010) A multilevel developmental contextual approach to substance use and addiction, BioSocieties, 5(1):124-136

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Per gli operatori del settore: Corso di due giornate sulle dipendenze patologiche e la dipendenza da sostanze “Addiction e Disturbi di Personalità: il trattamento con la Terapia Metacognitiva Interpersonale“, Venerdì 18 Ottobre e Sabato 19 Ottobre 2013.

Per Info consultare il post relativo “Addiction e Disturbi di Personalità” o cliccare sull’immagine

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