Le benzodiazepine: amiche, nemiche, amanti
Che cosa sono le Benzodiazepine?
Le benzodiazepine (BZP), comunemente chiamate ansiolitici, rappresentano una classe di farmaci che agiscono sul Sistema Nervoso Centrale (SNC) con proprietà ansiolitiche (attenuano gli stati d’ansia e la tensione nervosa), ipno-inducenti (favoriscono il sonno), miorilassanti (rilassano i muscoli), anticonvulsivanti (arrestano attacchi e convulsioni) ed amnesiche (riducono la memoria a breve termine).
Pochi farmaci possono competere con le BZP in termini di efficacia, immediatezza dell’azione e bassa tossicità acuta. Se utilizzate per un breve periodo, le BZP possono infatti essere di aiuto in una vasta gamma di disturbi clinici: ad esempio, in quanto ansiolitici, sembrerebbero essere la scelta più logica nel trattamento dei disturbi d’ansia e nella fase iniziale del trattamento dei disturbi depressivi. Tuttavia, la loro somministrazione protratta nel tempo non solo non è efficace, ma presenta svariati effetti collaterali.
Come funzionano?
Tutte le BZP agiscono aumentando l’azione dell’acido gamma-aminobutirico (GABA), una sostanza chimica naturale del cervello. Il GABA, essendo un neurotrasmettitore inibitorio del SNC, responsabile nella regolazione dell’eccitabilità neuronale di tutto il Sistema Nervoso, ha un potere generico calmante sul cervello: esso è, in un certo senso, il tranquillante e il sonnifero naturale di cui dispone l’organismo. Le BZP, legandosi ad uno specifico recettore del GABA (il GABA-A), potenziano i suoi effetti inibitori, diminuendo la produzione nel cervello dei neurotrasmettitori eccitatori (compresi noradrenalina, serotonina, acetilcolina e dopamina); tale azione determina effetti sedativi e ansiolitici.
Perchè un articolo sulle Benzodiazepine?
Ho deciso di parlare delle BZP, di illustrarne gli effetti e la tipologia di consumo in Italia, poiché negli ultimi anni è incrementato notevolmente il loro uso ricreazionale, il quale sta diventando un problema sempre più grave a livello mondiale.
Le BZP in qualità di sostanze d’abuso vengono assunte solo sporadicamente da sole e più frequentemente in concomitanza con altre droghe. Un’alta proporzione dei cosiddetti polydrug users (coloro che assumono svariate droghe), infatti, consumano BZP per aumentare lo stato di eccitazione conseguente all’uso di altre sostanze e/o per alleviare i sintomi da astinenza, soprattutto da barbiturici, oppiacei, cocaina, amfetamine e alcool. Gli utilizzatori di oppiacei, in particolare, sono una categoria ad alto rischio e consumo, in quanto utilizzano le benzodiazepine per aumentare gli effetti della sostanza o come automedicazione (Vogel et al., 2013). In questo contesto di abuso, le BZP vengono assunte generalmente per via orale, spesso in dosi molto più elevate di quelle utilizzate a livello terapeutico, ma anche per via endovenosa – soprattutto per prolungare l’intensità e la durata dell’effetto degli oppiacei, con la conseguente propensione a sviluppare un alto grado di tolleranza e dipendenza, sebbene in alcuni casi siano usate in modo intermittente.
Nell’ultimo decennio, il Sistema di Allerta Rapido dell’UE per quanto riguarda le nuove sostanze psicoattive ha segnalato un numero crescente di benzodiazepine apparse sul mercato europeo, delle quali più della metà a partire dal 2015 – 14 per l’esattezza. Alcune di queste nuove benzodiazepine, come il Phenazepam, sono state approvate e vendute in pochi paesi in passato, altre possono essere trovate in letteratura, altre ancora sono nuovi composti. Queste nuove benzodiazepine sono attraenti alternative alle benzodiazepine prescrivibili per chi ne vuole fare abuso in quanto facilmente reperibili in Internet o nel mercato nero. Tuttavia, queste sostanze non sono medicinali autorizzati nell’Unione Europea, si sa ben poco in merito alla loro tossicologia e possono esporre gli utilizzatori ad alti rischi per la salute.
Le benzodiazepine in commercio in Italia
Molte sono le benzodiazepine (BZP) disponibili in commercio, con differenze importanti per quanto riguarda la loro potenza d’azione e la velocità alla quale vengono metabolizzate nel fegato e poi eliminate dall’organismo attraverso le urine. Di seguito è riportata una classificazione delle principali BZP in uso in Italia, divise per emivita, ovvero il tempo impiegato dal farmaco a ridursi alla metà della concentrazione originale: in altre parole, si può usare il parametro dell’emivita per misurare la durata dell’effetto.
(Fonti: EMCDDA, 2018; Rapporto OSMED, 2018; Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, 2015)
Oltre alle BZP, sono in vendita altri farmaci ipnotici non-benzodiazepinici che esercitano gli stessi effetti sull’organismo ed hanno lo stesso meccanismo di azione delle BZP: Zaleplon (Sonata), Zolpidem (Nottem, Sonirem, Stilnox), e Zopiclone (Imovane).
Il consumo delle benzodiazepine in Italia
Esaminando i dati 2017 relativi al consumo di farmaci a carico del cittadino, le benzodiazepine sono la categoria a maggior acquisto, rappresentando il 18% della spesa e il 26% delle DDD della classe C con ricetta. Il consumo negli ultimi quattro anni è rimasto sostanzialmente stabile. Le benzodiazepine ad effetto ansiolitico e quelle ad effetto ipnotico rappresentano oltre il 90% del consumo della categoria e si collocano al primo e al quinto posto in termini di spesa tra le categorie di classe C (le prime in aumento del 6,9% rispetto al 2016 e le seconde dell’8,6%). Lorazepam, Alprazolam e Lormetazepam sono i tre principi attivi più prescritti, mentre Zolpidem è quello con l’incremento più elevato rispetto al 2016 (+16,5%). Inoltre tra i primi venti principi attivi a maggior spesa per i farmaci di classe C con ricetta compaiono numerosi principi attivi appartenenti a questa classe: Lorazepam, Alprazolam, Lormetazepam, Bromazepam, Delorazepam, Triazolam (dati tratti dal Rapporto OSMED, 2018).
Quali sono i principali effetti collaterali delle benzodiazepine?
Gli effetti che la maggior parte delle benzodiazepine (BZP) esercita sull’organismo solitamente scompaiono entro alcune ore. Tuttavia, finché i farmaci sono presenti nel corpo, continuano ad esercitare effetti molto sottili che possono evidenziarsi durante l’assunzione continuativa o possono insorgere sotto forma di sintomi da astinenza, quando si diminuisce il dosaggio o quando si interrompe l’assunzione del farmaco.
Tra gli effetti collaterali più comuni delle BZP ritroviamo:
Eccessiva sedazione: sonnolenza, difficoltà di concentrazione, mancanza di coordinamento, debolezza muscolare, capogiri e confusione mentale; quando le BZP vengono assunte di sera per favorire il sonno, la sedazione può persistere anche il giorno successivo (in particolare se si assumono BZP ad emivita lunga).
Danni alla memoria: deterioramento della capacità di acquisire nuove informazioni (in parte per la mancanza di concentrazione ed attenzione), deficit della memoria episodica, ovvero nel ricordo di avvenimenti recenti, delle circostanze in cui essi si sono verificati e della sequenza in cui sono accaduti (per questo motivo vengono utilizzate in modo terapeutico come premeditazione prima di operazioni chirurgiche).
Altri effetti, conseguenti soprattutto all’assunzione prolungata, possono essere:
Effetti stimolanti paradossali: talvolta le BZP provocano eccitamento paradossale con incremento dell’ansia, insonnia, incubi, allucinazioni nella fase iniziale del sonno, irritabilità, comportamento iperattivo o aggressivo ed un aggravamento degli attacchi nei pazienti epilettici.
Depressione e ottundimento emotivo: le BZP possono sia provocare (soprattutto in pazienti alcolisti o assuefatti da barbiturici) sia aggravare la depressione, forse in conseguenza del fatto che riducono la produzione nel cervello di neurotrasmettitori quali la serotonina e la noradrenalina. Inoltre, l’incapacità di provare piacere è un sintomo comune lamentato da coloro che fanno uso prolungato di BZP, probabilmente dovuto all’effetto inibitorio che esse svolgono sui processi nei centri ‘emotivi’ del cervello.
Tolleranza: l’assunzione prolungata sviluppa tolleranza a molti degli effetti delle BZP; la dose iniziale di farmaco a poco a poco ha meno effetto ed è necessario assumere una dose più alta per riuscire ad ottenere l’effetto iniziale. La tolleranza agli effetti ipnotici si presenta rapidamente (l’architettura del sonno e l’attività onirica ritornano ai livelli che avevano prima del trattamento dopo alcune settimane di uso continuativo di BZP), quella agli effetti ansiolitici si sviluppa invece più lentamente, portando poi a sintomi da astinenza anche senza sospendere l’assunzione.
Dipendenza: le BZP sono potenzialmente farmaci che producono assuefazione; la dipendenza psicologica e quella fisica possono instaurarsi entro alcune settimane o mesi dall’uso continuativo o ripetuto. Può svilupparsi più velocemente dipendenza (dopo uno o due mesi di utilizzo) in pazienti che assumono elevati dosaggi di BZP ad alta potenza (ad esempio, l’Alprazolam – Xanax) rispetto a quelli che assumono bassi dosaggi di BZP ad emivita lunga ma di bassa potenza (ad esempio il Clordiazepossido – Librium).
Effetti collaterali delle benzodiazepine negli anziani e nelle donne in gravidanza
Vi sono, inoltre, specifici effetti collaterali delle BZP in popolazioni specifiche quali gli anziani e le donne incinte.
Gli anziani sono più sensibili dei giovani agli effetti depressivi che le BZP hanno sul SNC poiché metabolizzano i farmaci in modo meno efficiente e gli effetti del farmaco durano più a lungo, con frequente accumulazione. Questi farmaci possono così causare:
- confusione;
- deambulazione notturna;
- amnesia;
- atassia (perdita di equilibrio);
- effetti tipici della ‘sbornia’;
- ‘pseudodemenza’ (effetti talvolta attribuiti erroneamente alla malattia di Alzheimer).
Per quanto riguarda gli effetti indesiderati delle BZP durante la gravidanza, è importante sottolineare che le BZP attraversano la barriera della placenta e se vengono assunte in modo continuativo durante il primo trimestre di gravidanza, anche in dosi terapeutiche, possono intaccare la crescita fetale intrauterina e ritardare lo sviluppo cerebrale del feto. Se assunte nell’ultima parte della gravidanza, invece, possono causare complicazioni nel neonato (ad esempio, causare la ‘floppy infant syndrome’ nelle prime settimane di vita, con mancanza di tono muscolare, eccessiva sedazione ed incapacità di succhiare).
Quali sono i sintomi da astinenza dalle BZP?
Si è già detto che alcune persone che assumono BZP da molto tempo possono sviluppare sintomi da astinenza anche quando sono ancora sotto cura e continuano l’assunzione delle stesse. Tuttavia, le persone che solitamente manifestano sintomi severi di astinenza da BZP sono coloro che hanno ridotto troppo velocemente la dose del farmaco, dopo averlo assunto costantemente anche per pochi mesi.
La mancanza di spiegazioni su questi sintomi spesso aumenta lo stato di tensione e suscita molte paure (un pensiero comune è: “Sto diventando matto?”) che aumentano la severità dei sintomi, instaurando spesso circoli viziosi disfunzionali. In generale, le reazioni da astinenza consistono in un’immagine speculare degli effetti iniziali del farmaco, poiché rimangono bruscamente scoperti i meccanismi di adattamento che hanno avuto luogo nel Sistema Nervoso in risposta alla presenza cronica del farmaco. Di conseguenza, quasi tutti i sintomi acuti provocati dall’astinenza sono quelli legati all’ansia: nervosismo, irrequietezza, disturbi del sonno, attacchi di panico, agorafobia, depersonalizzazione, derealizzazione, allucinazioni e/o percezioni distorte, mancanza di attenzione e concentrazione, ricordi intrusivi, pensieri ossessivi e/o paranoici (sintomi psicologici); mal di testa, tensioni muscolari, palpitazioni, intorpidimento, spossatezza, tremori, capogiri, sensazione di svenimento, equilibrio imperfetto, acufeni, ipersensibilità, disturbi gastrointestinali, eccessiva sudorazione, secchezza delle fauci, percezione inusuale di odori e sapori (sintomi fisici).
REFERENCES
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National Institute on Drug Abuse (2009) NIDA InfoFacts: Prescription and over-the-counter medications. Disponibile su: http://www.drugabuse.gov/Infofacts/PainMed.html
Rapporto OSMED (2018) L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto Nazionale anno 2017, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma. Disponibile su: http://www.agenziafarmaco.it
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